Inschrijving proeflessen muziek 2018

 

Persoonsgegevens: (met * zijn verplicht)

 

Naam:*
Voornaam:*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj):*
Straat:*
Huisnummer:*
Busnummer:
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:
GSM:

 

Ik schrijf me in voor volgende proefles muziek:

 

 

Nootstudio (geboren 2010 en vroeger):
Kinderacademie (geboren in 2011 en 2012):

 

Verzenden:

Meer info: secretariaat, tel 03/880.19.61 of gamw@boom.be

Noteer hier een correct e-mailadres, zodat we een bevestiging kunnen sturen

 

E-mailadres: